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Formular als PDF herunterladen

HÜFTARTHROSE-HOTLINE

Als spezialisierte Einrichtung für Hüftarthrose können wir Ihnen unkompliziert und schnell helfen, wenn Sie folgenden Fragebogen online ausfüllen oder das Formular im PDF-Format downloaden und an folgende Faxnummer senden: 089-204000162.

Wir werden Ihnen dann per Fax oder E-Mail innerhalb von 48 Stunden antworten und Sie beraten.


Online-Formular


Eines gleich vorweg:

Sie können davon ausgehen, dass Ihr Problem lösbar ist, und zwar mit anhaltend gutem Erfolg, selbst wenn Ihnen die Situation bisher anders dargestellt worden sein sollte.

 

Ihr Name:
Ihre Adresse:
Ihre Telefonnummer:
Ihre Faxnummer:
Ihre e-Mail Adresse:
1. Welche Hüfte bereitet Ihnen Probleme? Rechts
Links
Beide
2. Was bereitet Ihnen am meisten Beschwerden? Schmerz
Bewegungseinschränkung
3. Wann haben Sie die meisten Schmerzen? Unter Belastung
Positionsabhängig
nachts
in Ruhe

4. Bemerken Sie ein Hinken in Ihrem Gang?

Nein
Etwas
Kann kaum mehr gehen
5. Wurden Sie bereits an der Hüfte operiert? Ja
Nein
5a. Wann und warum?
6. Benutzen Sie eine Gehhilfe ? Ja
Nein
nur gelegentlich
7. Hatten Sie eine Hüfterkrankung als Kind? (Hüftdysplasie etc)? Ja
Nein
8. Für welchen Zeitpunkt wünschen Sie einen Untersuchungstermin bei unserem Hüftspezialisten?
9. Sind Sie gesetzlich oder privat versichert? Gesetzlich
Privat
Bemerkung:

Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen und wünschen Ihnen alles Gute für Ihre Gesundheit

Ihr Alpha-Klinik Knie-Team


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