 Diagnose Schulter |
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 Schulterinstabilität |
Das Schultergelenk besitzt nur eine geringe knöcherne Führung. Seine Stabilität verdankt es dem perfekten
Zusammenspiel von Kapsel-Band-Apparat und Muskulatur. Funktionieren diese wichtigen Bausteine nicht optimal, dann kann es zu einer Schulterinstabilität kommen. Wir unterscheiden im Wesentlichen die traumatische von der atraumatischen Instabilität. Atraumatische Instabilität bedeutet nicht, dass kein Trauma vorgelegen hat.
Vielmehr sind häufig Bagatelltraumen auf der Basis einer hypermobilen und kapsellaxen Prädisposition Ursache einer typischen Instabilitätsproblematik. Bekannt und imponierend ist vor allem die traumatische Instabilität.
Hierbei wurde das erste Luxationsereignis durch einen Unfall (z. B. beim Sport) ausgelöst. Die Schulter musste fremdreponiert werden, ggf. unter medikamentöser Entspannung oder im Rahmen einer Narkose im Krankenhaus. Dieser Erstunfall führt zu Schäden an der Gelenkkapsel, den verstärkenden Bandstrukturen und am Faserknorpelring (Labrum). Letzterer vertieft und vergrößert per se die vergleichsweise sehr kleine und flache Gelenkpfanne. Das Labrum besitzt eine Art Abdichtungsringfunktion. An ihm setzt der häufig separat geschädigte, d. h. überdehnte oder eingerissene Kapsel-Band-Apparat an. Aber auch das Labrum reißt bei der traumatischen Luxation eigentlich stets in Instabilitätsrichtung, d. h. bei der im Vordergrund stehenden vorderen Instabilität im Bereich des vorderen Pfannenrandes, ab. Knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf sind ebenfalls häufig zu finden. Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Erstluxationszeitpunkt abhängig. Konkret bedeutet dies, dass bei einem 18-jährigen Patienten eine beinahe 100%ige Rezidivquote vorhanden ist, während bei einem 30-jährigen Patienten zum Erstluxationszeitpunkt eine
möglicherweise noch 85%ige Rezidivwahrscheinlichkeit besteht, umgekehrt beim älteren Patienten jedoch auch eine höhere Heilungschance resp. die Chance einer nicht wieder auftretenden Luxation, so dass hier eine arthroskopische Intervention sicherlich eher zurückhaltend gestellt wird. Zu einer frühzeitigen operativen Rekonstruktion raten wir in erster Linie dann, wenn der dominante Arm (z. B. Wurfarm) betroffen ist, wenn der Patient sportlich ambitioniert ist oder ggf. Risikosportarten ausübt und wenn das junge Alter auf eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit deutet. Der Zeitpunkt einer Operation muss in jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Eine Heilungschance durch ein spezifisches physiotherapeutisches Rehabilitationsprogramm oder durch ein eigenständiges Krafttraining besteht bei der traumatischen Instabilität leider nicht. |
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Günstiger ist die Gesamtsituation bei den sog. atraumatischen Instabilitäten. Es handelt sich hierbei um Patienten, die häufig sehr mobil oder lax sind. Das hat einerseits zur Folge, dass eine Gelenkstruktur wesentlich verletzungsanfälliger ist bzw. ein wesentlich geringer energetisches Trauma benötigt, um aus der Balance (hier: Instabilität) zu gelangen. Andererseits besteht hier der relative Vorteil, dass durch den verminderten Gelenkanpressdruck geringere Scher- und Friktionskräfte auftreten und damit die Schädigung von knorpeliger Gelenkfläche und Labrumstruktur von vergleichsweise geringerem Ausmaß ist. Das physiotherapeutisch instruierte Stabilisationstraining hat bei dieser Gruppe eine wesentlich höhere Bedeutung. Gleichwohl kann auch dieses ein vielfach luxiertes Gelenk nicht ausreichend stabilisieren, sodass schlussendlich die arthroskopische Rekonstruktion die Therapie der Wahl darstellt. Wichtig zu wissen ist, dass bereits im Rahmen des ersten Luxationsereignisses resp. bei jeder weiteren Luxation die Kapsel-Band-Strukturen überdehnt werden. Im Vergleich zu einem Gummiband ist dieser Überdehnungszustand allerdings nicht reversibel. Der Kapsel-Band-Apparat bleibt plastisch deformiert und das Gelenkvolumen insofern deutlich vergrößert. Diesem Umstand kommt unter biomechanischen Aspekten eine weitaus größere Bedeutung bei als dem eigentlichen Abriss des Labrums, welches allerdings natürlich auch im Rahmen der Operation respektiert werden muss. |
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In der Literatur sind bis heute mehr als 100 verschiedene Operationstechniken und Modifikationen beschrieben worden. In unseren Händen hat sich die arthroskopische Operation etabliert. Selbst Patienten mit mehr als 20 Luxationen sind durch diese minimal-invasive Technik elegant stabilisierbar. Der Aktionsradius der arthroskopischen Operation ist ein wesentlich größerer, als er uns im Rahmen von offenen Stabilisationseingriffen gegeben ist.
Allerdings setzt die arthroskopische Stabilisationstechnik ein Höchstmaß an Erfahrung und technischer Perfektionsfähigkeit voraus. Das Prinzip der Operation ist es, die Gelenkkapsel mit den verstärkenden Bandstrukturen auf ein Normalmaß zu kürzen und damit das weit überdehnte und vergrößerte Kapselvolumen zu normalisieren. Der zweite wesentliche Aspekt besteht darin, den abgerissenen Faserknorpelring (Labrum) auf dem Pfannenrand anzunähen. |
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Sehr häufig ist das Labrum nicht mehr vorhanden, sodass dann ein neues Labrum konstruiert und als Ansatz bzw. Ursprung für den Kapsel-Band-Apparat rekonstituiert werden muss. Ein entscheidender Erfolgsfaktor ist die dreidimensionale Rekonstruktion der statischen Stabilisationsstrukturen. Eine zumeist nur eindimensional erfolgte arthroskopische Rekonstruktion zeigt aus diesem Grund eine heutzutage immer noch inakzeptabel hohe Rezidivquote von bis zu 40 %. Sie ist von daher nicht geeignet, unserem täglichen Anspruch und der Behandlung von Hochleistungssportlern und Revisionsfällen wie auch „einfachen“ Instabilitäten gerecht zu werden. |
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Sehr selten nur wird ein offenes Weichteilverfahren notwendig. Dies ist in unseren Händen nur dann der Fall, wenn eine größere knöcherne Pfannenverletzung vorliegt. Aber auch kleinere knöcherne Pfannenabrisse sind heutzutage arthroskopisch rekonstruierbar. Der Vorteil einer arthroskopischen Operationstechnik sind zudem die Beurteilung und Therapie von Begleitschäden an der Rotatorenmanschette sowie die Refixierung der nicht selten in Kombination auftretenden Bicepsankerverletzungen. Derartige Verletzungen sind im Rahmen offener Eingriffe schwer analysierbar und noch viel schwerer begleitend zu therapieren. |
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Die Rehabilitation erfolgt ebenfalls frühfunktionell. Der Arm wird allerdings 3–4 Wochen durch ein bequemes Schulterkissen geschützt. Dieses dient lediglich dem Zweck, die verkürzte und rekonstruierte Gelenkkapsel nicht etwa frühzeitig durch das Eigengewicht des ansonsten potenziell hängenden Armes zu überdehnen und zu schädigen.
Ein freies Hängen des Armes ist hingegen nach 4 Wochen wieder möglich. Bereits 6 Wochen nach der Operation wird mit einer unlimitierten Krankengymnastik und Trainingstherapie begonnen. Frühzeitiges Beüben im Wasser inklusive Brustschwimmen ist segensreich. Ein Überkopfsportler wird 5–6 Monate nach der Operation wettkampfmäßigen Höchstbelastungen wieder ausgesetzt sein dürfen. |
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| Labrumriss am vorderen Pfannenrand |
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| Rekonstruktionsprinzip von Labrum und Kapsel |
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| Kapsel-Labrumrekonstruktion am hinteren Pfannenrand |
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